乳腺癌目前已成为全球第一大癌，随着精准医学的发展，治疗药物的丰富，分类而治、分层管理理念深入人心，乳腺癌患者的预后显著提高。乳腺癌患者中约70%属于激素受体阳性（HR+)型，内分泌治疗是这部分患者的重要治疗手段。对于HR+晚期乳腺癌患者，如何合理应用各类指南建议，排兵布阵治疗药物，制定个体化诊疗方案，最终为患者带来最大的临床获益是我们临床医生需要不断思考和学习的。本文通过回顾一例HR+乳腺癌患者的诊疗全程，以期为临床实践提供更多参考和建议。 病例介绍 1基本情况： 患者张*，女，71岁。15年前（56岁）确诊左侧乳腺癌。 2既往诊疗经过： 2005.07.20行左侧乳腺癌改良根治术，病理：左乳腺非特异性浸润性导管癌（单纯癌），左侧腋窝淋巴结（7/12）癌转移，ER(+), PR(+), HER-2(-)，Ki67未检测； 术后诊断：左乳浸润性导管癌IIIA期（pT2N2M0）。 2005.8-2006.1术后辅助放化疗：紫杉醇+阿霉素（TA）方案化疗6周期，胸壁+区域淋巴结放疗； 2006-2012年内分泌治疗：Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬2年、来曲唑5年； 2014.08.13复查CT发现双肺结节； 既往史：20余年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术； 个人史：14岁初潮，5-7/28-30，47岁，育有1女； 家族史：（-） 晚期乳腺癌不可治愈，治疗属于姑息性，通过一种细水长流的方法达到延长生命的目的。对于HR+晚期乳腺癌，除非存在内脏危象、疾病进展迅速急需缓解或者内分泌耐药情况，否则内分泌治疗应为首选的一线治疗方案。本例患者为绝经后HR+、HER2阴性乳腺癌，改良根治术后行辅助放化疗，并行辅助内分泌治疗7年，停药2年后出现无症状的内脏转移，无病间期（DFS）长达9年，提示患者对内分泌治疗敏感，因此建议一线予以内分泌治疗，在控制疾病的同时为患者带来更好的生活质量。 2021年CSCO指南推荐可选择的一线内分泌治疗方案有：芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群、Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬、AI+西达本胺、CDK4/6抑制剂+AI、CDK4/6抑制剂+氟维司群。 图 CSCO指南对HR+绝经后患者晚期内分泌治疗推荐 FIRST研究及FALCON研究的实验数据证明了氟维司群作为雌激素受体下调剂，具有独特的作用机制以及降解雌激素受体的能力，可显著延长疾病进展时间。 图 FALCON研究设计 研究的主要终点为PFS，次要终点有OS、ORR、CBR、DoR、EDoR、DoCB、EDoCB、HRQoL（FACT-B总分&TOI）和安全性。 一线治疗：根据当时的临床试验结果及药物可及性，与患者及家属沟通后予以氟维司群一线内分泌治疗。共治疗9个月，后患者自行停药，治疗期间治疗疗效评估为部分缓解（PR）。 图 胸部影像学评估 2015-11-9头颅增强MRI示：小脑蚓部、左侧桥小脑脚区、右侧颞叶及左侧额颞叶交界区多发明显不均匀强化结节灶，多考虑脑转移瘤（无自觉症状）。 图 头颅MRI 二线治疗：患者一线内分泌治疗停药后疾病进展，出现颅脑多发转移、幕下病灶，属于内脏危象，并且双肺病灶有增大趋势，考虑给予全脑放疗（DT30Gy/10f）联合TX方案全身化疗（多西他赛75mg/m2d1+卡培他滨1000mg/m2 bid d1-14，Q3W）。 图 影像学评估 TX方案化疗8周期后，2016-4-4至2016-6-28转入卡培他滨维持治疗，2016-7-1因II度手足综合症、难以耐受，转为氟维司群500 mg 内分泌维持治疗。 氟维司群维持治疗的循证医学证据主要来自FANCY研究。这是一项全国3个中心、单臂、开放、II期临床试验，意在探索一线化疗获益后采用氟维司群维持治疗的疗效。 图 FANCY研究设计 图 研究结果 FANCY研究结果显示，一线化疗获益后氟维司群维持治疗，患者的临床获益率达76%，客观有效率为14%。维持治疗的中位PFS为16.1个月，从一线化疗开始计算PFS为19.5个月。在一线化疗结束后，有14%的患者在氟维司群维持治疗期间获得了疾病的进一步缓解。分析发现，对既往内分泌治疗是否敏感是影响氟维司群维持治疗PFS的独立预后因素。 2017-6-7行头颅MRI发现新发脑转移灶，颅内进展，颅外病灶稳定。予以局部γ刀治疗+替莫唑胺口服，全身继续氟维司群内分泌治疗。 图 新发脑转移灶 图 颅脑影像学评估（2018-8、2019-7颅内进展行伽马刀治疗） 图 胸部影像学评估 图 患者的诊疗经过 回首该患者的诊疗经过，在初次手术后辅助放化疗和内分泌治疗，9年后出现了肺转移。结合患者本身状态及既往诊疗疗效，晚期一线选择了氟维司群单药治疗，疾病控制良好。发生脑转移后调整为化疗和局部治疗，病情缓解但患者出现了化疗不良反应，因此转入氟维司群维持治疗，PFS达11个月。再次出现颅内新发病灶时，在氟维司群治疗的基础上，多次联合局部伽马刀治疗控制病情，总OS已达15年，证明了氟维司群内分泌治疗的有效性和安全性。 综上所述，对于晚期HR+转移性乳腺癌，在循证医学指导下的个体化治疗非常重要，将有效的治疗药物进行排兵布阵，才能为患者带来最佳的获益。对于既往没有进行过内分泌治疗的患者，基于FALCON研究的结果以及氟维司群恢复进入医保带来的可及性，氟维司群带着2A类的证据级别回归至2021年CSCO乳腺癌指南Ⅰ级推荐。而后AI时代，非甾体类AI辅助治疗进展的内分泌敏感型患者，氟维司群单药也是有效选择。 
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